美國諮商、臨床心理師的養成

原文於9/16/2016刊登於此

在來美國念之前，我對美國臨床心理師有許多想像，念了之後才發現有許多我不曉得的咩咩嘎嘎。這篇文章想要介紹美國心理師的養成，討論不同學位（e.g., Ph.D. vs. Psy.D.）、類型（諮商和臨床）的異同、心理師執照的相關規定、心理師薪資等議題。

除了需要博士學位的clinical/ counseling psychologists 「臨床/諮商心理師」之外，還有許多碩士級的心理健康專業 (master- level mental health professionals) ，諸如婚姻與家族治療師 marriage and family therapists (MFT)、心理諮商員 licensed professional clinical counselor (LPCC)。而社工接受額外的訓練也可以做心理諮商，成為臨床社工 licensed clinical social worker (LCSW) 。精神科的專科護理師 psychiatric nurse，也是心理健康專業重要的一員。這篇文章並不是針對這些碩士級心理健康專業而寫，而是在討論需要博士學位的「臨床/諮商心理師」。

如果看完這篇文章，有意在美國成為心理師的話，歡迎參考：出國留學：美國臨床心理博士班申請指南這篇文章！

Licensed Psychologist 心理師

“Psychologist” (心理師、心理學家) 這個詞彙在美國是有受到法律保護的。只有畢業於心理學Ph.D.或Psy.D.的人，才能自稱自己是個psychologist. 也就是說，大學畢業於心理系，或是念過心理學碩士、教育相關博士，也不可以在美國自稱自己是psychologist。 當然，任何心理學領域的博士 (包含社會、認知、知覺、計量心理學等) ，都是psychologist。而licensed psychologist係指有合格執照可以做臨床工作的心理師。

題外話：「心理諮商師」和「諮商心理師」雖然聽起來差不多，但是其實不一樣。在美國所需的訓練與考的執照都不同。美國的「心理師」需要博士學位；「諮商師」或「諮商員」一般為碩士級心理專業的一種。

Ph.D. vs. Psy.D.

美國有兩種心理學的博士學位符合心理師執照的規定：Ph.D, & Psy.D. Ph.D.是Doctor of Philosophy的縮寫，各個領域的博士學位皆為Ph.D。 一般來說，Ph.D in clinical/counseling psychology認為研究與臨床工作相輔相成。而Psy.D.是Doctor of Psychology，於1970時期成立，相較於研究，更重視臨床工作的訓練。Psy.D.學校一般統稱為professional school。畢業、實習、考取執照之後，兩種博士學位可以做的臨床工作沒有差異。

背後的理念

兩者背後理念，最大的差別可以說是對研究的重視程度。Ph.D 的訓練模式以「科學家-實務者」 Scientist-Practitioner Model (Boulder Model)為主。這個模式主張：要成為一個好的臨床實務者，必須能夠同時兼具科學家身分，方能鑑別偽科學並做有研究支持的心理治療 (evidence-based practice)。同時，整個臨床心理學界若想要進步，必須有做心理治療、心理疾患相關研究的能力。Psy.D.的訓練以「實務者-學者」 Practitioner-Scholar (Vail Model) 為主。這個模式主張：獨立做研究的能力並不是一個好的臨床實務者的必要條件。只要有能力理解心理學的相關研究，也可以成為一個好的臨床實務者。

花費成本

Ph.D.和Psy.D.所花費的成本有很大的不同。一般來說，臨床心理的Ph.D.學位，通常學費不但減免，還會有薪水拿，看你是拿fellowship (獎學金)、TA(教學助理) 還是RA(研究助理)，一年未稅前的年薪大約為$20,000-$30,000美金。

Psy.D通常為自費。每個學校的學費不同，以加州兩所比較大的Psy.D program來說：Pepperdine University第一年的學費大約 $57,600; Palo Alto University PGSP-Stanford Psy.D. Consortium第一年學費大約 $53,142. 據說第一年的學費比其他年高，所以後幾年可能會變低。但畢竟Psy.D也是博士學位，所以也不是一兩年就可以畢業，至少也需要念4-5年。這些花費並不包含生活費，所以如果要念的話，需要仔細換算Psy.D的金錢成本。

當然，也有一些Psy.D.可能會提供獎學金，也有一些Ph.D.必須自費。但是，這都在少數。無論是哪一種學程，我認為念心理學博士還要自費很辛苦（特別是還要念好幾年）。有些人會以為在美國成為licensed psychologist之後可以賺大錢「賺回學費」，所以願意負擔高額的學費。我之後會有一部分專門討論薪資，但是在這邊先說一下：除非你是精神科醫師 (psychiatrist, MD)，不然無論你是什麼樣的心理相關專業，即使你有博士學位，考慮到時間成本，考慮到美國的生活費，賺的錢，一定比夠用還多，但千萬不要幻想心理專業在美國是個「賺大錢」「爽爽賺」的行業。

訓練品質

由於Psy.D的學校收費高，收的學生也多，Psy.D學校難免會被認為有營利之嫌。營利固然沒有錯，但是這樣的獲利模式導致學生以及教學品質則稍參差不齊。「品質」這個概念是主觀的，但是你也可以看一些比較客觀的指標，例如申請入學的人數、錄取人數、錄取學生的GRE分數、internship matching rate (進入實習單位的比率)、attrition rate (中途不念比率),、licensure percentage (考到執照的比率)。如果學校有被APA (American Psychological Association) 認證，無論是Ph.D.或Psy.D. program都必須公開這些數據。在這裡提供USC以及UCLA的臨床心理Ph.D.的數據供各位參考。

總而言之, 如果想要在美國成為心理師，念Ph.D或Psy.D的學校都行。如果你的目標放在臨床實務而非學術界的話，「科學家-實務者」或「實務者-學者」這兩種訓練理念並沒有優劣之分，只是對於研究的重視程度不一。我覺得真正需要注意的是Ph.D與Psy.D.在花費成本及訓練品質上的差異。我並不是說Psy.D.訓練無法訓練出好的心理師，許多Psy.D.的畢業生也都很優秀！但是，你必須審慎的看待上述提到的數據，並了解你願意花費的成本及願意承擔的風險，才能做出適合你的決定。

臨床心理師 (clinical psychologist) vs. 諮商心理師 (counseling psychologist)

在台灣，心理師的執照分兩種：「臨床心理師」和「諮商心理師」。在美國，也有分臨床與諮商心理的「學校/學程」，但是畢業拿到博士學位之後，考的執照相同，並無區分臨床或諮商心理師，就是「心理師」(licensed psychologist) 。由於臨床與諮商的訓練觀點不大一樣，所以工作內容與場所也稍有不同。不過，兩者的界線近幾年來越來越模糊。撇開教授這個職位的話，臨床心理師與諮商心理師的工作內容有許多相似之處：心理治療、心理衡鑑與評估、教學、督導、研究。最大的差異大概就是個案類型、心理治療取向、心理衡鑑的內容。

個案類型

一般來說，諮商心理師以協助個案調適生活壓力為主；臨床心理師亦是，但是服務的個案通常心理狀態較為嚴重。以前聽過一種說法是臨床心理師服務的是「有心理疾患的人」而諮商心理師則是「遇到生活壓力但不一定有心理疾患的人」。我個人是認為這一點「大致上但不完全正確」。在美國，保險公司會要求心理師給一個DSM-5的診斷(是不是有診斷就代表一定有心理疾患其實有待商榷)，所以「形式」上，無論是臨床還是諮商心理師（甚至是碩士級的心理專業），都在為所謂「有心理疾患的人」服務。我覺得差別是在受訓練過程當中，不同專業對心理疾患的診斷能力以及對不同心理疾患的熟悉度有別。

心理治療取向

在心理治療取向(theoretical orientation)的部分，諮商心理師以「人為本」「案主中心治療」(humanistic, client-centered therapy)為主。不過這樣說，聽起來很像在說其他心理治療都不是以人為本。事實上，任何好的心理治療都需要以人為本，所以臨床心理師當然也是以個案為中心，只是加入了其他元素到心理治療中。臨床心理師，特別是經過Ph.D.訓練的, 以認知行為治療以及第三波心理治療(e.g., acceptance & commitment therapy [ACT]; dialectical behavioral therapy [DBT]) 為主。不過，其實近年來因為提倡evidence-based practice, 所以諮商心理師也做了不少這類型的心理治療。此外，臨床心理學有一派以精神分析(psychoanalytic)和心理動力心理治療(psychodynamic therapy)為大宗。由於我沒有受過精神分析相關的訓練，無法細談詳細內容。

心理衡鑑與評估內容

就我看來，目前臨床與諮商心理師最大的差異在於心理衡鑑與評估內容。諮商心理師的衡鑑以工作、就業取向為多；臨床心理師則有較多神經心理衡鑑 (neuropsychological assessment) 以及腦功能及生理心理學的訓練。神經心理衡鑑的目的在於評估智力以及各種認知功能，包含注意力、視覺空間能力、執行功能、短期記憶、長期記憶等。這是臨床心理師很重要的業務範圍，有別於精神科醫生、諮商心理師或其他碩士級的心理專業。

工作場所

基於上述說的不同，臨床心理的Ph.D.通常隸屬於心理系，諮商心理的Ph.D.通常隸屬於教育學院。雖然在執照上，並無區分臨床及諮商心理師，由於訓練背景不同，醫院有比較高的臨床心理師需求。所以，臨床心理師工作場合以醫療體系為主，諮商心理師以學校及社區為主。但是，這個分別並不絕對，有些臨床心理師會在學校、社區工作；有些諮商心理師也會在醫院工作。一個單位應徵誰，看的是心理師的相關經驗，所以並非以臨床或諮商為考量。

題外話：在成為「教授」上，我認為諮商心理博士目前因為「政治因素」在2009年之後有個劣勢…下次在討論LPCC這個碩士級心理專業的時候，一併討論。

心理醫生？

要成為Psychiatrist「精神科醫生」必須要念醫學系(M.D.)。精神科醫生可以開藥，心理師則否。心理師並非從醫學領域出身，所以並不能自稱為「醫生」。我以前對不懂「心理醫生」這個名稱到底從何而來，也不懂為什麼有人會說美國有心理醫生。前一陣子終於領悟到原因：M.D., Ph.D., Psy.D., 雖然學位不同，但最後都是 “Doctor”- 所以在醫院的時候就會稱心理師為Dr. XXX。 因此翻譯過後，中文就變成「心理醫生」。所以我現在的看法是：雖然「心理師」這個詞彙較正確，但美國心理師的確是 “Psychology Doctor” 所以「心理醫生」這個翻譯在美國勉強是適用的，但台灣則否。

美國心理師執照相關規定

要在美國拿到心理師執照，首先是進攻博士(5-7年)，這當中包含一年全職的實習。博士畢業後，必須再做臨床博後(1-2年)，才有資格考執照。仔細想想的話，是將近十年的光陰阿（還我青春～～～）。美國各州的規定不大一樣，但大致上有這樣的規定：

1. 學位需求：畢業於臨床心理、諮商心理的Ph.D.或Psy.D註1：許多州要求這些學校/學程必須由APA認證
   註2：要畢業必須做滿一年的「博士前全職實習」(pre-doctoral internship)
   如有興趣了解申請「博士前全職實習」的過程，歡迎參考此篇文章：<<美國臨床心理博士「全職實習」申請指南>>
   註3:   臨床心理學博士班一般會修到80學分左右，但是這些學分，並沒有包含「研究學分」（例如：master thesis, qualifying exam, doctoral dissertation），也沒有包含「臨床學分」（例如：Advanced practicum in psychology）。如果全部加起來的話，超過140學分我也不會太意外…. (但我也沒有真的算過就是了)。
2. 有被合格心理師督導的臨床工作總時數 (supervised clinical hours)：一般來說，要考執照必須集滿博士前全職實習 2000小時、博士後訓練 (postdoctoral fellow) 2000小時。不過這個時數因州而異。舉例來說，加州是總時數3000小時，密西根曾經一度總時數是6000小時.  也有一些州，例如華盛頓州，不需要做博士後訓練即可考照。許多好的醫院，會要求你的「博士前全職實習」以及「博士後訓練」必須在APA和APPIC認證（至於APPIC是什麼下次再說）的單位，所以即使加州規定的總時數較少，在APA和APPIC認證的單位實習，也必然是2000+2000小時。除此之外，欲申請「博士前全職實習」，必須在申請前做滿500小時的direct client contact hours（有與個案直接接觸的臨床工作時數，包含心理治療與衡鑑），所以如果加上督導時數、寫報告等時數，也會超過1000小時。而通常為了去到APA和APPIC認證的實習單位，你會拚了命的做臨床工作，所以在全職實習之前，總時數也很容易超過1800小時。所以如果真的要全部加起來的話，在拿到執照前後，我們的總臨床工作時數絕對是5000小時以上。
3. 然後就是考執照了…據學長姐的說法是有種在打怪的fu。由於我還在申請「博士前全職實習」這個階段，我還沒有研究到底怎麼考、考幾次、不同州的規定了XDDD… (所以容我偷懶一下呵呵寫得好累阿阿阿阿)

有興趣知道更多美國心理師執照怎麼考，歡迎參考下列網站：
http://www.apa.org/gradpsych/2004/01/get-licensed.aspx
http://www.psychologist-license.com/

美國心理師薪資待遇

在美國，退休軍人醫院，有時亦稱榮民醫院(VA medical centers)有不少心理師的缺，心理師相關訓練也最完善。由於VA的薪水在網路上較為透明公開，以下皆為VA的薪水。

博士前全職實習 [1年]：未稅前年薪$23,974- 28,382之間（結果和Ph.D.拿的薪水差不多哭哭）
博士後訓練（尚未拿到執照前）[1-2年]：未稅前年薪$42,239- 52,709.
拿到執照之後：起薪大概是七、八萬，接著隨著年資增長，但漲幅普同。工作十幾年的心理師，大概可以有十到十二萬不等。

一般來說，VA的薪資與福利算是「相對」好，所以如果在其他州立、私立醫院、社區診所的話，薪水通常只會更少（至於在附設大學醫學院的薪水多少，我就不是很清楚了）。我曾經看過一個社區心理診所開了一個年薪兩萬多美金的臨床博士後缺。這是一個很極端的例子，但由此可見心理師的缺以及薪水差異性很大。

除了在機構之外，也有很多心理師會走private practice。我目前還沒有看到可信度、公信度較高的網站有詳盡的分析。我猜薪水的差異性很大，畢竟有些人做全職、有些人做part-time、有些人名聲高人脈廣、有些人走的顛顛簸簸、有一些人加入insurance network、有些人的個案必須自費。以前一位在private practice的督導建議我說：要走private practice的話，最好要有一個穩定收入的配偶，因為private practice的穩定度沒有那麼高。有時候一個禮拜會很多個個案，有時候則個案拼命取消療程。

參考資料：
http://www.psychologytraining.va.gov/benefits.asp
https://mycareeratva.va.gov/careers/career/018000

薪水高不高，是一個很主觀的問題。這些資料，可以幫助你判斷：

• 美國貧窮線(2014)：$12,316 (單人)、$15,853 (兩大人)、$24,008 (兩大兩小)
• 加州家庭年收入中位數(2016)： $61,818
• 加州大城市的生活費 （稅前）：
  洛杉磯郡 (Los Angeles County)：$27,206 (單人)、$43,428 (兩大人)、$61,190 (兩大兩小，只有一人工作不含child care)、$73,615 (兩大兩小，兩人工作含child care)
  聖塔克拉拉郡 (Santa Clara County- 俗稱矽谷)：$32,679 (單人)、$49,269 (兩大人)、$68,069 (兩大兩小，只有一人工作不含child care)、$80,494 (兩大兩小，兩人工作含child care)

除了薪資本身之外，你也需要考量到在你拿到執照之前的時間成本。你可以預期拿到Ph.D.要6-7年（含實習），這段時間你大概就是拿年薪兩萬到三萬美金的薪水。Psy.D.則是沒有薪水還要繳學費，雖然比Ph.D.短，但也需要5-6年。畢業之後，你大概會有1-2年拿四到五萬的薪水。這段時間，有些人會結婚生小孩，開銷自然會比獨身貴族來得高一些（當然配偶有賺錢是另外一回事）。不同人生階段的開銷不同，所以時間成本也是一個重要的考量。

你想要成為心理師的理由是什麼？

身為一個窮留學生，我認為錢很重要。但是，賺大錢真的不應該是你當心理師的理由。一來，心理師「賺大錢」是個不切實際的幻想；二來，世界上有其他不需要花這麼久時間又可以賺更多錢的方式。如果賺錢是你的志向，在我看來，走上心理師這條路，很辛苦。

雖然我時常抱怨自己不該在沒搞清楚狀況就簽下去念博班（所以我才想寫這篇文章），但是做了臨床工作好一段時間，也體會到真正使人富足的不是物質上的獎勵，而是看見個案改變的感動。個案的一抹微笑、一句謝謝或是行為上的改變，對我來說都是很大的寬慰。一個人願意讓我進入他內心的世界，並且與他一起學習、接受、改變，是多麼大的榮幸。

與個案的互動並不是單一方向地「我幫助他」，我時常覺得我在心裡治療的過程中也收穫良多，只是個案不見得知道而已。沒有經歷過諸多的臨床訓練與經驗，便沒有今日的我。我真心認為我在成為心理師這條路上，最大的收穫，是培養那股堅定的心理力量，並用科學的方法，客製化心理治療這門藝術。

所以念臨床或諮商心理的博士班值不值得？如果你在五年前、四年前、三年前、兩年前、一年前或現在問我這個問題，我給得答案都不大一樣。我想有些事情恐怕也是要嘗試了才知道，日久見真章。我雖然沒有答案，但至少你需要知道what you are getting yourself into（大概就是在走上這條路前「請詳閱公開說明書」的概念XD）。

如果你有興趣到美國念臨床或諮商心理博士班，歡迎參考：出國留學：美國臨床心理博士班申請指南這篇文章！